2016年月日

結果提供同意書

株式会社○○××

代表取締役社長△△△△△殿

所属

氏名印

私は、平成年月日に受検しましたストレスチェックの次のイからハの個別結

果につき、添付のとおり貴社へ提供することにつき同意いたします。

ｲ個別のストレスプロフィール

ﾛストレスの程度（高ストレスに該当するか否か）

ﾊ面接指導の対象か否か

以上

※個別結果の取り扱いにつきご不明な点がありましたら安全衛生委員会委員長□□□□□

（ＴＥＬ：・・・－・・・・－・・・・）まで、ご遠慮なくご連絡下さい。

（会社へのストレスチェック結果の同意・提供について）

・ストレスチェック結果の会社への通知について、同意しないことで不利益な取り扱いを

行うことはありません。

・会社は、得たストレスチェック結果の情報をあなたの健康確保のための就業上の措置に

必要な範囲を超えて、上司や同僚等に伝えることはありません。

・会社は、得たストレスチェック結果の情報を５年間保存します。